因生產造成之臂神经丛麻痺
「国内医药研究成果对国民健康有杰出贡献奖」得奖人
长庚医院教授 整形外科主治医师 庄垂庆
臂神经丛乃由颈神经第五、第六、第七、第八（C5,C6,C7,C8）及第一胸神经（T1）等五条脊神经之前支共同构成的神经丛。由颈发出经锁骨上下、腋下而分支散布于上肢。共支配前胸、後背、上臂、前臂等的肌肉运动及整个上肢之皮肤感觉。臂神经丛一旦痲痹，会造成上肢明显之机能障碍，而有不同程度之残障表现。
因由生產造成之婴儿臂神经丛痲痹，由于发生的机转，临床特征及治疗的争论，在临床上和大人之臂神经丛伤害有很大的不同，故常分別 另外讨论。
一‧ 因生產造成的臂神经丛痲痹常见于（或造成的因素）：
1. 头在下胎位但体重太重之婴儿：80％之患婴出生体重均超过4公斤，生產均需藉由生產钳或真空吸器用力拉出者。
2. 母亲骨盆太小或婴儿两肩太宽者：常伴有锁骨骨折。
3. 婴儿体重虽不重，但臀在下之胎位也会造成。
4. 剖腹生產之婴儿亦会发生，但机率少。
5. 第二胎或多胎產妇，反比初胎產妇易发生（约2/ 3 之患婴发生于多胎產妇）。
二‧因生產造成的臂神经丛痲痹之临床表现，随拉伤之程度而表现不一，主要有下述两种（根据出生一个月後之表现）：
1. Erb痲痹：指上神经干（C5及C6汇合）受伤。患婴患侧抬肩、弯肘、前臂外转（手掌朝上）困难或不能，偶有腕下垂(如 C7也一起拉伤)，但手指弯曲及腕弯曲正常。手内在肌肉做指伸直、拇指内旋、指外展或内缩均正常。
2. 完全痲痹：指C5-T1完全受伤。不只肩、肘运动困难或不能，连腕、手弯曲、伸直也呈困难。患侧眼睛也呈变小（或暂时性或永久性）。
三‧因生產造成的臂神经丛痲痹。如没早期做神经重建手术，由其自然进展，随年龄之长大，而有很大之区別 ，最主要因素在于：
1. 受伤之程度：撕脱伤比断裂伤预後不好，撕脱伤常造成该神经完全痲痹。庆幸的是因生產造成的臂神经丛伤害仍以断裂伤居多。
2. 神经再生之过程中，交互支配之程度：因生產造成的臂神经丛伤害主要发生在神经干处之断裂，但由于拉力不带有高能量之速度，故断裂常为不全断裂或断距短之完全断裂。故神经常会自然再生长，而再获功能。但由于再生长之神经迷走，造成交互支配之现象发生，如抬肩和缩肩之肌肉共同收缩，抬肩和肘弯曲的肌肉共同收缩，肘弯曲和肘伸直之肌肉共同收缩。此皆为对抗之肌肉共同收缩，此会造成长大後之小孩不知如何抬肩、弯肘或前臂旋转（内转或外转）；此类小孩长大後，常有患肢插腰、稍息、穿裤子等复杂运动之困难。
3. 如伴有C7~T1之撕脱伤，患肢之手臂及手会呈现严重之萎缩、感觉異常或丧失、骨畸形、关节收缩等状态。因重建相当困难而呈终生的机能障碍。
四‧ 因生產造成的臂神经丛痲痹之诊断，主要在于临床的表现及生產的病史。至于肌电图生理检查、颈脊髓摄影检查、断层摄影检查、核磁共振(MRI)检查均帮忙有限。
五‧ 因生產造成的臂神经丛痲痹之治疗可分为两方面而言：
（一）婴儿生產臂神经丛痲痹—早期做神经重建
虽然不少產科医生、复建科医生常言婴儿生產臂神经丛痲痹可自然恢复，不需开刀，其实不然。大多数之小孩均有或多或少之残障存在，轻者患肢变短（一般短4～6公分）；重者有骨畸形、关节收缩，均是非常困难的尔後重建。故唯有早期做神经重建，才可防止此後遗症。一般而言，如果出生後三个月，患肢手肘仍无法弯曲，则表示拉伤至某一程度，预後不好，而需要开刀做神经重建，以防止严重之後遗症。如果更严重者，不只肘不能弯曲，连手、腕均呈明显的痲痹者，则更需提早手术（如出生後二个月）。如果出生後三个月，肘不能弯曲但手腕可以伸展者，则可延後至第五个月；如肘不能弯曲，则需手术治疗。手术的方法是采全身麻醉，取二小腿的腓肠神经（不重要的感觉神经）做神经移植，如遇神经撕脱伤，则须做神经转移（如取副神经或肋间神经转移），术後须颈固定三星期，再开始建治疗，约需二年。直至四岁後，再根据其术後恢复之情形，决定是否再做重建手术。
（二） 小孩因生產造成的臂神经丛痲痹後遗症（机能缺陷）之重建
一般指没有早期做神经重建，长大後（指四岁以後）残留之机能缺陷，根据缺陷做肩、肘、腕及手之手术，包括肌肉、肌腱转移、肌腱固定、关节固定术、游离功能肌肉瓣转移等，通常需二次以上之手术。
根据本院之保守估计，每年至少有300～ 1200位婴儿因生產造成的臂神经丛痲痹发生（台湾一年约有32万婴儿出生，按国外大师Narakas 之估计发生率，依医疗之先进及落後，其发生率有1/1000~4/1000不等。换言之，台湾每年应至少有 300位发生率。根据本院產科 谢灿堂医师之统计，因肩难產，在12,481位生產发生率有12位，其中一半发生臂神经丛痲痹；换言之，发生率为0.4/1000）。其中有不少例均有法律纠纷存在。由1985～1994十年间，因长大有残留缺陷机能障碍来本院门诊就诊有242位。每年做神经重建手术约15人次，做肌肉肌腱转移约30人次。
婴儿或小孩臂神经丛痲痹，常造成小孩患肢问题、父母亲照顾问题、医生重建问题等等，有一箩筐之问题產生，故解决之道，还是在于预防发生。
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因生產造成之臂神經叢麻痺 |
臂神經叢乃由頸神經第五、第六、第七、第八（C5,C6,C7,C8）及第一胸神經（T1）等五條脊神經之前支共同構成的神經叢。由頸發出經鎖骨上下、腋下而分支散布於上肢。共支配前胸、後背、上臂、前臂等的肌肉運動及整個上肢之皮膚感覺。臂神經叢一旦痲痺，會造成上肢明顯之機能障礙，而有不同程度之殘障表現。
因由生產造成之嬰兒臂神經叢痲痺，由於發生的機轉，臨床特征及治療的爭論，在臨床上和大人之臂神經叢傷害有很大的不同，故常分別 另外討論。
一‧ 因生產造成的臂神經叢痲痺常見於（或造成的因素）：
1. 頭在下胎位但體重太重之嬰兒：80％之患嬰出生體重均超過4公斤，生產均需藉由生產鉗或真空吸器用力拉出者。
2. 母親骨盆太小或嬰兒兩肩太寬者：常伴有鎖骨骨折。
3. 嬰兒體重雖不重，但臀在下之胎位也會造成。
4. 剖腹生產之嬰兒亦會發生，但機率少。
5. 第二胎或多胎產婦，反比初胎產婦易發生（約2/ 3 之患嬰發生於多胎產婦）。
二‧因生產造成的臂神經叢痲痺之臨床表現，隨拉傷之程度而表現不一，主要有下述兩種（根據出生一個月後之表現）：
1. Erb痲痺：指上神經干（C5及C6匯合）受傷。患嬰患側抬肩、彎肘、前臂外轉（手掌朝上）困難或不能，偶有腕下垂(如 C7也一起拉傷)，但手指彎曲及腕彎曲正常。手內在肌肉做指伸直、拇指內旋、指外展或內縮均正常。
2. 完全痲痺：指C5-T1完全受傷。不隻肩、肘運動困難或不能，連腕、手彎曲、伸直也呈困難。患側眼睛也呈變小（或暫時性或永久性）。
三‧因生產造成的臂神經叢痲痺。如沒早期做神經重建手術，由其自然進展，隨年齡之長大，而有很大之區別 ，最主要因素在於：
1. 受傷之程度：撕脫傷比斷裂傷預後不好，撕脫傷常造成該神經完全痲痺。慶幸的是因生產造成的臂神經叢傷害仍以斷裂傷居多。
2. 神經再生之過程中，交互支配之程度：因生產造成的臂神經叢傷害主要發生在神經干處之斷裂，但由於拉力不帶有高能量之速度，故斷裂常為不全斷裂或斷距短之完全斷裂。故神經常會自然再生長，而再獲功能。但由於再生長之神經迷走，造成交互支配之現象發生，如抬肩和縮肩之肌肉共同收縮，抬肩和肘彎曲的肌肉共同收縮，肘彎曲和肘伸直之肌肉共同收縮。此皆為對抗之肌肉共同收縮，此會造成長大後之小孩不知如何抬肩、彎肘或前臂旋轉（內轉或外轉）；此類小孩長大後，常有患肢插腰、稍息、穿褲子等復雜運動之困難。
3. 如伴有C7~T1之撕脫傷，患肢之手臂及手會呈現嚴重之萎縮、感覺異常或喪失、骨畸形、關節收縮等狀態。因重建相當困難而呈終生的機能障礙。
四‧ 因生產造成的臂神經叢痲痺之診斷，主要在於臨床的表現及生產的病史。至於肌電圖生理檢查、頸脊髓攝影檢查、斷層攝影檢查、核磁共振(MRI)檢查均幫忙有限。
五‧ 因生產造成的臂神經叢痲痺之治療可分為兩方面而言：
（一）嬰兒生產臂神經叢痲痺—早期做神經重建
雖然不少產科醫生、復建科醫生常言嬰兒生產臂神經叢痲痺可自然恢復，不需開刀，其實不然。大多數之小孩均有或多或少之殘障存在，輕者患肢變短（一般短4～6公分）；重者有骨畸形、關節收縮，均是非常困難的爾後重建。故唯有早期做神經重建，才可防止此後遺症。一般而言，如果出生後三個月，患肢手肘仍無法彎曲，則表示拉傷至某一程度，預後不好，而需要開刀做神經重建，以防止嚴重之後遺症。如果更嚴重者，不隻肘不能彎曲，連手、腕均呈明顯的痲痺者，則更需提早手術（如出生後二個月）。如果出生後三個月，肘不能彎曲但手腕可以伸展者，則可延後至第五個月；如肘不能彎曲，則需手術治療。手術的方法是採全身麻醉，取二小腿的腓腸神經（不重要的感覺神經）做神經移植，如遇神經撕脫傷，則須做神經轉移（如取副神經或肋間神經轉移），術後須頸固定三星期，再開始建治療，約需二年。直至四歲後，再根據其術後恢復之情形，決定是否再做重建手術。
（二） 小孩因生產造成的臂神經叢痲痺後遺症（機能缺陷）之重建
一般指沒有早期做神經重建，長大後（指四歲以後）殘留之機能缺陷，根據缺陷做肩、肘、腕及手之手術，包括肌肉、肌腱轉移、肌腱固定、關節固定術、游離功能肌肉瓣轉移等，通常需二次以上之手術。
根據本院之保守估計，每年至少有300～ 1200位嬰兒因生產造成的臂神經叢痲痺發生（台灣一年約有32萬嬰兒出生，按國外大師Narakas 之估計發生率，依醫療之先進及落後，其發生率有1/1000~4/1000不等。換言之，台灣每年應至少有 300位發生率。根據本院產科 謝燦堂醫師之統計，因肩難產，在12,481位生產發生率有12位，其中一半發生臂神經叢痲痺；換言之，發生率為0.4/1000）。其中有不少例均有法律糾紛存在。由1985～1994十年間，因長大有殘留缺陷機能障礙來本院門診就診有242位。每年做神經重建手術約15人次，做肌肉肌腱轉移約30人次。
嬰兒或小孩臂神經叢痲痺，常造成小孩患肢問題、父母親照顧問題、醫生重建問題等等，有一籮筐之問題產生，故解決之道，還是在於預防發生。
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