焦樹德方劑心得十講 ：白虎湯


知母18克、生石膏35～40克（先煎）、甘草6克、粳米6克。


本方原為治療傷寒病，發汗後，大熱不解，多汗出，不惡寒，大渴能飲，脈洪大而表現為陽明經証的主方，後世多用於治療各種高熱性疾病，以及一些具有高熱的傳 染性疾病出現身發高熱，雖出汗很多，但身熱仍不退，口大渴，喜多飲冷水，脈象洪大有力，不惡寒，反惡熱，不欲蓋衣服，面紅，舌苔黃，尿深黃等症狀者。在 50年代曾以本方或白虎加人參湯為主，隨証加減用於治療流行性乙型腦炎（暑溫），取得了良好效果，一時傳為佳話。


本方的配伍，前人是根據《內經》熱淫於內以苦發之的治則精神，取知母苦寒大清肺胃之熱，且能益津液為主藥；以生石膏之辛寒，大清陽明經彌漫之熱為輔藥；又 據”熱淫於內....佐以苦甘”的精神，以甘草味甘調中散熱，調和百藥為佐藥；再以粳米之甘味保護胃氣為使，合甘草以配知母，加強”佐以甘苦”的治則，不 但能緩中益氣（熱則傷氣），並能監制石膏、知母之寒，則既能清熱、生津，又能護胃氣而不傷中焦。


本湯的煎服法是先煎生石膏約10分鐘，然後加冷水，使湯不燙後，將余藥及粳米加入，煮至米熟，則湯成。第一煎煮取約200毫升，再加冷水煮取的200毫升 。將兩煎的藥汁混合後平分為2杯，每次服1杯，一日服2次，必要時也可服3次。甚或晝夜服4次（2劑）。


“白虎”為代表西方之意，中醫學把西方又代表秋天，白虎湯的意思，是說人身熱邪太盛時，猶如夏天暑熱熾盛之時，刮來一陣清涼的秋風（指服了白虎湯），暑熱 頓時消散。故取白虎為湯名，言其能清熱之性。所以本湯用於治療高熱性疾病，可說是效如桴鼓，立竿見影。有的醫家在治療重病時，把生石膏加至60～90克甚 至120～150克，而救死回生。但是臨床醫家也必須熟記白虎湯的禁忌証，否則會造成”下咽則斃”之禍。後世醫家在治療溫熱病的氣分証時，也主以白虎湯治 療，效果也非常好。為禁止醫家濫用此湯，故著名的《溫病條辨》一書中，特寫出”白虎四禁”以告誡後人，今特錄後，以提醒大家，千萬不可誤用。《溫病條辨》 第九條說：”白虎本為達熱出表，若其人脈浮弦而細者，不可與也；脈沉者，不可與也；不渴者，不可與也；汗不出者，不可與也。常須識此，勿令誤也。”


前人另有白虎湯戒，也錄之供參考。”白虎湯乃大寒之劑，若非大熱多汗，渴飲水者，不可服也。若表証不解，無汗而渴者，又不可服也，隻屬豬苓湯。”又曰：”無 汗喜渴而脈單浮者，勿投白虎。”


關於本方的方解與配伍關系，後人又有新的解釋，與前人不同，可見通過長期的臨床實踐，對中醫藥學理論，是會不斷補充和發展的。並且後人的解釋更能切合臨床 、指導臨床。例如《醫宗金鑒》”刪補名醫方論”對白虎湯的批注認為：”石膏辛寒，辛能解肌熱，寒能勝胃火，寒性沉降（清內），辛能走外（散熱），兩擅內外 之能，故以為君。知母苦潤，苦以瀉火，潤以滋燥（大熱汗出必傷陰津），故以為臣。用甘草、粳米調和於中宮，且能土中瀉火，作甘稼穡，寒劑得之緩其寒，苦藥 得之平其苦，使沉降之性皆得留連於味也。得二味為佐，庶大寒之品無傷損脾胃之處也。煮湯入胃，輸脾歸肺，水精四布，大煩大渴可除矣。白虎為西方金神，取名 以湯，秋金得令而炎暑（大熱）自解矣。”近代醫家及近代方書，多遵此說。並且近人研究，粳米在湯中煮熟時，還能混懸石膏的粉末，可增強清熱的作用。總之， 前人認為本方以知母為君，後也漸漸認為應以石膏為君。我也同意石膏為君之說，尤其在近代著名醫家張錫純先生指出石膏必須用”生”石膏以來，近代醫家多喜用 生石膏，在臨床上確實提高了療效。我在臨床上用石膏內服時，都用生石膏，並且要把生石膏打碎（或為末）先煎，如用量很大時，還常佐以葛根升發陽明清氣，以 免石膏寒抑中陽，每取得優異的療效。


在適應証方面，古人尚有”仲景白虎湯三証”之說，今錄之於後，以供參考。⑴”傷寒脈浮滑者，必裡有熱，表有邪，白虎湯主之。”（按：《傷寒論》原文”表有 熱，裡有寒”為傳抄之誤，今改正之。寒字亦改為邪字）（2）”傷寒，脈浮而厥者，裡有熱也，白虎湯主之。”（3）”三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁 而面垢，遺尿譫語，發汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎湯主之。” 《溫病條辨》也有白虎湯証3條，亦錄之供臨床時參考。（1）”太 陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗，面赤惡熱者，辛涼重劑，白虎湯主之。”（2）”形似傷寒，但右脈洪大而數，左脈反小於右，口渴甚，面赤，汗大出者，名 曰暑溫，在手太陰，白虎湯主之。”（3）”手太陰暑溫，或已發汗，或未發汗，而汗不止，煩渴而喘，脈洪大有力者白虎湯主之。”


以上的適應証，如辨証准確，投服白虎湯可以出現往往連醫生也不可思議的特殊效果，實令人嘆服。


我在臨床上遇有病情嚴重的”高熱待查”、系統性紅斑狼瘡高熱、風濕熱高熱、細菌感染用抗生素無效的高熱、流行性乙型腦炎等患者，經過辨証，認為是白虎湯証 者，往往投大劑白虎湯隨証加減而退熱，這是數以難記的事實。但近人有的用白虎湯煎劑做動物實驗，卻看不到有明顯的退熱作用，可見白虎湯的治療機理，尚須進 一步研究，同時也說明，不要簡單地把白虎湯看成是退熱劑，應從整體觀和中醫的証候學中去探求其治療機理。


本方加生晒白人參6～9克，名曰白虎加人參湯或人參白虎湯，主治白虎湯証大煩渴、飲水多、脈洪數者；暑熱發渴脈虛者；太陰溫病，脈浮大而芤，汗大出，微喘 ，甚至鼻孔扇者。總之，本方主用於白虎証見熱邪傷正，大汗出、大渴引飲而脈現虛芤之象者。本方能益氣生津，清消暑熱。


本方加蒼術9克，名蒼術白虎湯（或白虎加蒼術湯），用於傷暑濕勝發為濕溫，發熱身重，汗出熱不退，脈沉滑細者。


記得在1957年時，石家庄名醫郭可明先生在北京運用白虎湯和人參白虎湯隨証加減，治療流行性乙型腦炎，取得良好效果，1958年我們在北京也運用白虎湯 加減治療乙腦，有的效果不佳，身熱纏綿不退，舌苔白膩，後來請蒲輔周老先生會診，蒲老指出今年多雨多濕，應再加蒼術，後來我們改用蒼術白虎湯加減，取得了 良好效果。可見方劑的隨証加減，非常重要。


本方加桂枝9克，名桂枝白虎湯，仲景先師用本方治療溫瘧，病發時，但定時發熱，不惡寒，骨節疼痛，時嘔者。


我曾治一患者，長期以來，定時發燒，體溫可高達39℃，雖經幾家醫院檢查，都以”發熱待查”出院，未能確診。我觀其發熱時間均在下午2時左右開始，至晚上9時 左右熱甚，體溫可達至39℃，至夜12時則汗出身熱漸退。仔細詢問僅在剛發熱時微惡寒，幾分鐘即無，以後則但熱不寒，診其脈象弦數有力，故按溫瘧的治法， 用桂枝白虎湯加柴胡、草果、黃芩、焦檳榔、青蒿等，進10劑而愈。


我在臨床上應用白虎湯時，生石膏的用量，隨患者病情輕重及體質強弱、年齡大小而臨時酌定。一般成人常以25～30克起始，有時用40克、45克，甚或用到50、60、80克 。用30克以上時，常佐用葛根10～15克，以免寒抑中陽。小兒及婦女產後，則不可用量過重。


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